Fundusze Europejskie
Rzeczpospolita Polska
Samorząd Województwa Podkarpackiego
Unia Europejska Europejski Fundusz Społeczny
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt „Nowy zawód szansą na sukces”
nr RPPK.09.05.00-18-0027/17, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowany przez Ośrodek Szkolenia Zawodowego mgr inż. Jerzy Czerwiński w partnerstwie z Centrum Promocji Biznesu Paweł Zając
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014 – 2020,
Oś priorytetowa IX Jakość edukacji i kompetencji w regionie,
Działalnie 9.5 Podnoszenie kompetencji osób dorosłych w formach pozaszkolnych

Zgłoszenie

MOJE DANE
Imię: Nazwisko: PESEL: Wiek:
Płeć: Kobieta Mężczyzna
Wiek 50+: TAK NIE
Wykształcenie:
ISCED 0 – Niższe niż podstawowe (brak formalnego wykształcenia)
ISCED 1 – Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
ISCED 2 – Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
ISCED 3 – Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zawodowej),
zakończone na poziomie szkoły zawodowej
ISCED 4 – Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
ISCED 5 – 8 - Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
Osoba z niepełnosprawnościami: TAK NIE
Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności:
DANE KONTAKTOWE
Telefon: E-mail:
ADRES ZAMIESZKANIA:
Adres: Numer domu/lokalu:
Kod pocztowy: Miejscowość:
Poczta: Gmina:
Powiat: Województwo:
Obszar zamieszkania: Obszar miejski1 Obszar wiejski2
1 Obszar położony w granicach administracyjnych miast
2 zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich o raz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko - wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko - wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
STATUS NA RYNKU PRACY
w momencie przystąpienia do projektu – warunek konieczny w ubieganiu się o udział w projekcie
Jestem osobą zatrudnioną TAK NIE
Jestem zatrudniona/y w: (proszę wpisać nazwę zakładu pracy):
w tym
Osobą pracującą w administracji rządowej
Osobą pracującą w administracji samorządowej
Inne
Osobą pracującą w MMŚP
Osobą pracującą w organizacji pozarząd.
Osobą prowadzącą działalność na własny rachunek
Osobą pracującą w dużym przedsiębiorstwie
Wykonywany zawód:
Inny
Instruktor praktycznej nauki zawodu
Nauczyciel kształcenia ogólnego
Nauczyciel wychowania przedszkolnego
Nauczyciel kształcenia zawodowego
Pracownik instytucji ochrony zdrowia
Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej
Pracownik instytucji rynku pracy
Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej
Pracownik poradni psychologiczno - pedagogicznej
Rolnik
Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy TAK NIE
w tym osobą długotrwale bezrobotną (zarejestrowaną lub niezarejestrowaną w PUP), tj. pozostającą bez pracy co najmniej 12 miesięcy TAK NIE
Jestem osobą bezrobotną nie zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy TAK NIE
w tym osobą długotrwale bezrobotną (zarejestrowaną lub niezarejestrowaną w PUP), tj. pozostającą bez pracy co najmniej 12 miesięcy TAK NIE
Jestem osobą bierną zawodowo TAK NIE
w tym osoba ucząca lub kształcąca się TAK NIE
Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej (dd-mm-rrrr):
WYBÓR SZKOLENIA ZAWODOWEGO
Operator koparko-ładowarki
Operator walca drogowego
Operator maszyn do rozkładania mieszanek mineralno - asfaltowych
Operator zespołu maszyn do produkcji mieszanek betonowych
Operator pomp do mieszanki betonowej
Operator żurawi wieżowych
Operator żurawi samojezdnych
Operator żurawi przenośnych
Monter rusztowań
Kurs prawa jazdy kat. C z kwalifikacją wstępną na przewóz rzeczy
Kurs prawa jazdy kat. C+E z kwalifikacją wstępną na przewóz rzeczy
POSIADANE UPRAWNIENIA
Prawo jazdy kat. C TAK NIE
Prawo jazdy kat. C + E TAK NIE
Kwalifikacja wstępna na przewóz rzeczy TAK NIE
Kategorie prawa jazdy: 3
3 Posiadane uprawnienia / kategorie prawa jazdy
(Uprawnienia / kategorie prawa jazdy będą weryfikowane przed podpisaniem umowy)
Prawo jazdy (Numer prawa jazdy):
PREFEROWANY CZAS I MIEJSCE REALIZACJI SZKOLENIA 4
w soboty i w niedziele w godzinach od 8.00 do 15.00
od poniedziałku do piątku w godzinach od 16.00 do 21.00
od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 15.00
inne
miejscowość / lokalizacja kursu:
4 Zaznaczyć wszystkie odpowiadające
Zaproponowane godziny są tylko sugerowanym czasem realizacji szkoleń. Dokładne godziny zostaną ustalone przed rozpoczęciem każdego kursu i podane do wiadomości Uczestnikowi Projektu.
ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE
Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie
Ulotki, plakaty
Strona internetowa Beneficjenta
Radio
Inne
OŚWIADCZENIE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że:

Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego warunki.
Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarza nie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L.119.1).), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Jestem świadomy/a, że moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, co skutkować będzie usunięciem mojej kandydatury. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem.
Z własnej woli jestem zainteresowany/a zdobyciem, podniesieniem lub uzupełnieniem kwalifikacji zawodowych.
Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym oraz zgłaszam swój udział w projekcie pn.: „Nowy zawód szansą na sukces”, nr RPPK.09.05.00-18-0027/17.
Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie.
Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby projektu.